Name:             Age:    

Address:

Telephone: Day:   Evenings/Cellular:

Insurance Carrier:

Height:      Weight:

Number of Years Severely Overweight:

Weight Loss Methods Tried:

Weight Watchers                                Phen/Fen

Jenny Craig                                           Richard Simmons

Opti Fast                                               Calorie Counting

Nutri System                                        Physician Supervised Programs

Slim Fast                                               Dietician Supervised Programs

Ultra Slim Fast                                     Dexatrim

Redux                                                    Metabalife

List Any Other Diet Pills Not Listed Above:    

List Any Other Diet Methods Not Listed Above:

Do You Have Any Of The Following Conditions? (Please Check All That Apply):

Asthma                                                                 Sleep Apnea/Respiratory Problems

Hypertension                                                       History of Stomach Ulcers

Diabetes                                                                History of Upset

                                                                                          Stomach/Pain

Joint Pain                                                              Severe Gastro Esophageal

                                                                                          Reflux    

Arthritis (If Yes, Where?):                                   Allergies?

                                                                                         (If Yes, Please List):      

Low Back Pain                                                          Pickwickian Syndrome

Fluid Retention (Swelling Of The Hands/Feet)     Elevated Lipid

                                                                                             /Cholesterol Level

Shortness Of Breath When Climbing Stairs          Recurrent Hernias

Heart Problems (If Yes, List):                                  Gallbladder Disease

Chronic Depression As A Result Of Obesity                  

Chronic Phlebitis/Venous Insufficiencies

Do You Or Your Relatives Have Any Of The Following?

Diabetes                                                                  History Of Being

                                                                                            Overweight

Have You Ever Had Any Of These Surgeries Before?

Gallbladder Removed                                           Tonsils Removed

Uterus/Ovaries Removed                                    Back Surgery

Joint Surgery (If Yes, What Type?):                     Appendix  Removed

Heart Surgery                                                        Lung Surgery

Previous Weight Loss Surgery (If Yes, What Type?):  

Any Surgery Not Mentioned (If Yes, What Type?):

Additional Comments/Questions: